Wenn Gefühle übermächtig werden

Die DBT ist eine der bekanntesten Borderline-Therapien. Sie ist sehr strukturiert und wurde besonders für Menschen entwickelt, die mit Selbstverletzung, Suizidgedanken, sehr starker Anspannung oder impulsivem Verhalten kämpfen. „Dialektisch“ bedeutet hier: Zwei Dinge dürfen gleichzeitig wahr sein. Zum Beispiel: „Ich nehme mich ernst, so wie ich bin“ und „Ich möchte etwas verändern.“

In der DBT lernen Betroffene konkrete Fertigkeiten, sogenannte Skills. Dazu gehören Achtsamkeit, Umgang mit Stress, Emotionsregulation und zwischenmenschliche Fertigkeiten. Sehr alltagsnah kann das heißen: Wie erkenne ich, dass eine Krise kommt? Was kann ich bei innerer Anspannung tun, ohne mich selbst zu verletzen? Wie sage ich Nein, ohne die Beziehung zu zerstören? Wie halte ich starke Gefühle aus, bis sie wieder abklingen?

MBT setzt bei der Frage an, wie wir uns selbst und andere verstehen. Viele Menschen mit Borderline erleben in Stresssituationen, dass sie sehr schnell sicher sind: „Die andere Person verlässt mich“, „Ich bin egal“, „Alle sind gegen mich.“ Das fühlt sich in dem Moment absolut real an. MBT hilft, innerlich wieder einen Schritt zurückzutreten und zu fragen: Was könnte noch gemeint sein? Was fühle ich gerade? Was könnte die andere Person fühlen? Gibt es mehrere mögliche Erklärungen?

Das Ziel ist nicht, sich selbst zu misstrauen. Im Gegenteil: Betroffene sollen mehr Sicherheit darin gewinnen, eigene Gefühle und die Gefühle anderer besser einzuordnen, ohne in selbstschädigenden Mustern gefangen zu bleiben. Gerade in Beziehungen kann das entlasten, weil Missverständnisse, Angst und impulsive Reaktionen abnehmen können.

Die Schematherapie arbeitet mit früh erlernten inneren Mustern. Ein „Schema“ kann man sich wie eine tief eingeprägte Überzeugung vorstellen, die oft früh entstanden ist. Zum Beispiel: „Ich bin nicht liebenswert“, „Ich werde sowieso verlassen“, „Ich darf keine Bedürfnisse haben“ oder „Ich muss perfekt sein, sonst werde ich abgelehnt.“

In der Schematherapie lernen Betroffene, solche Muster zu erkennen und zu verstehen, wann sie aktiv werden. Häufig wird auch mit inneren Anteilen gearbeitet: ein verletzter Anteil, ein wütender Anteil, ein strafender innerer Kritiker oder ein gesunder, erwachsener Anteil. Ziel ist, dass Betroffene ihren eigenen Bedürfnissen freundlicher begegnen und neue Wege finden, für sich zu sorgen.

Schematherapie ist ein Ansatz, der hilft, selbstschädigende Grundmuster zu erkennen, die aus unerfüllten emotionalen Bedürfnissen entstanden sein können, und neue, hilfreichere Bewältigungsweisen zu entwickeln.

TFP steht für Transference-Focused Psychotherapy und ist eine psychodynamische Therapieform. Sie achtet besonders darauf, was in Beziehungen passiert, auch in der Beziehung zur Therapeutin oder zum Therapeuten. Denn gerade dort können sich typische Muster zeigen: Idealisieren und Entwerten, starke Angst vor Ablehnung, Misstrauen, Wut oder Rückzug.

Das klingt zunächst anspruchsvoll, kann aber sehr hilfreich sein. Die Therapie nutzt das, was im Hier und Jetzt zwischen Patient und Therapeut entsteht, um alte Beziehungsmuster besser zu verstehen. Ziel ist, ein stabileres Bild von sich selbst und anderen zu entwickeln. Menschen erscheinen dann nicht mehr nur „uneingeschränkt gut“ oder „uneingeschränkt schlecht“, sondern können verschiedene oder sogar widersprüchliche Seiten zugesprochen bekommen.

TFP soll Menschen dabei helfen, sich selbst und andere realistischer und weniger extrem wahrzunehmen, starre Schwarz-Weiß-Muster abzubauen und ein stabileres Gefühl dafür zu entwickeln, wer sie selbst sind.
 

Auch verhaltenstherapeutische und kognitive Ansätze können bei der Behandlung der Borderline-Persönlichkeitsstörung eine Rolle spielen. Sie setzen bei Gedanken, Gefühlen und Verhalten an. Betroffene lernen zum Beispiel, automatische Gedanken zu erkennen: „Ich bin wertlos“, „Niemand hält mich aus“, „Wenn jemand später antwortet, bin ich verlassen.“ Dann wird gemeinsam geprüft: Ist das wirklich sicher? Welche anderen Deutungen gibt es? Was hilft mir jetzt konkret?

Die Akzeptanz- und Commitment-Therapie, kurz ACT, arbeitet zusätzlich mit Akzeptanz, Achtsamkeit und persönlichen Werten. Es geht darum, schwierige Gefühle nicht sofort bekämpfen zu müssen, sondern trotz innerer Not Schritte in Richtung eines gesunden Umgangs mit diesen intensiven Gefühlen zu gehen. 
 

STEPPS ist ein Gruppenprogramm. Der Name steht für „Systems Training for Emotional Predictability and Problem Solving“. Vereinfacht gesagt: Betroffene lernen, ihre Gefühle besser vorherzusehen, Frühwarnzeichen zu erkennen und Probleme in kleinere, lösbare Schritte zu zerlegen. Oft werden auch Bezugspersonen oder das Umfeld mitgedacht, damit das Gelernte im Alltag leichter umsetzbar wird.

Skills-Gruppen, zum Beispiel aus der DBT, können auch ergänzend zu einer Einzeltherapie eingesetzt werden. Sie sind besonders praktisch ausgerichtet: Was mache ich bei Anspannung? Wie überstehe ich einen Drang zur Selbstverletzung? Wie kann ich ein schwieriges Gespräch führen?
 

Psychoedukation bedeutet, dass Betroffene und manchmal auch Angehörige verständliche Informationen über Borderline erhalten. Das kann sehr entlastend sein. Viele Menschen erleben ihre Symptome zunächst als persönliches Versagen. Wenn sie verstehen, dass starke Anspannung, Verlustangst, Selbstverletzungsdruck oder Beziehungskrisen Teil einer anerkannten Störung sind, entstehen oft Entlastung und erstmals Orientierung.

Psychoedukation ersetzt keine Psychotherapie. Sie kann aber ein wichtiger Anfang sein. Gerade, wenn noch kein Therapieplatz verfügbar ist oder Angehörige besser verstehen möchten, wie sie unterstützen können.
 

Krisen gehören leider für viele Betroffene zur Erkrankung. In diesen Momenten werden Suizidgedanken, Selbstverletzungsdruck, Panik, Wut oder Dissoziation sehr stark. Krisenintervention bedeutet, dass Sicherheit hergestellt, kurzfristig stabilisiert und konkrete nächste Schritte geplant werden.

Das kann ein Krisenplan sein: Wen rufe ich an? Was hilft mir in den ersten 20 Minuten? Welche Skills funktionieren? Wann brauche ich professionelle Hilfe? Manchmal kann auch eine kurze stationäre Behandlung nötig sein. Die aktuelle Studienlage zu speziellen Krisenprogrammen ist noch dünn und bislang gibt es wenig sichere Belege, welche Form in akuten Krisen am besten wirkt. Trotzdem kann ein guter Krisenplan helfen, gefährliche Situationen besser zu überstehen.

Digitale Interventionen – Apps, Online-Programme oder webbasierte Übungen – können eine Ergänzung sein, vor allem wenn Therapieplätze fehlen oder Betroffene zwischen Sitzungen Unterstützung brauchen. Sie können an Skills erinnern, Selbstbeobachtung ermöglichen oder Übungen bereitstellen.

Aktuelle Studien zu digitalen Interventionen fanden Hinweise darauf, dass digitale Angebote Suizidgedanken und die anfallartig auftretenden paranoiden Symptome wie starkes Misstrauen verringern können. Für die allgemeine Borderline-Symptomschwere war der Effekt jedoch nicht eindeutig. Besonders hilfreich scheinen Angebote zu sein, die evidenzbasierte Methoden wie DBT oder kognitive Verhaltenstherapie nutzen und mit Erinnerungen, Selbstbeobachtung und Übungsmöglichkeiten arbeiten.

Digitale Hilfe sollte man deshalb als Unterstützung verstehen – nicht als Ersatz für eine gute therapeutische Begleitung, wenn die Belastung hoch ist.
 

Medikamente sind bei Borderline ein sensibles Thema. Viele Betroffene bekommen Medikamente, vor allem wegen Depressionen, Angst, Schlafproblemen, starker Anspannung oder anderen Begleiterkrankungen. Für die Kernsymptome von Borderline sind Medikamente jedoch nicht die Hauptbehandlung.

Aktuelle Forschungsdaten zeigen, dass Medikamente im Vergleich zu Placebo wahrscheinlich wenig bis keinen Unterschied bei der Schwere der Erkrankung, Selbstverletzung, Suizidversuchen und psychosozialer Funktionsfähigkeit machen. Medikamente können also bei schweren Begleitsymptomen oder akuten Krisen zeitlich begrenzt sinnvoll sein und manchmal unterstützen, aber sie ersetzen keine Psychotherapie. Besonders wichtig ist, unnötige Mehrfachmedikation zu vermeiden und Medikamente regelmäßig fachärztlich zu überprüfen. Zudem ist größte Vorsicht bei der Einnahme von Beruhigungsmitteln geboten. Liegt gleichzeitig ADHS vor, kann eine pharmakologische Behandlung auch die Symptome von Borderline verbessern.

Borderline kann ambulant, teilstationär oder stationär behandelt werden. Wenn es möglich und sicher ist, sollte die Behandlung jedoch ambulant erfolgen. 

In der Regel erfolgt die Behandlung der Borderline-Persönlichkeitsstörung ambulant. Sie umfasst regelmäßige Psychotherapie in einer Praxis oder Ambulanz, zum Beispiel mit störungsspezifischen Verfahren wie DBT, MBT, Schematherapie oder TFP. Eine ambulante Therapie ist sinnvoll, wenn keine akute Eigengefährdung besteht und die Person im Alltag ausreichend stabil ist.

Wenn eine ambulante Therapie nicht ausreicht, eine vollstationäre Aufnahme jedoch nicht nötig ist, kann die Behandlung in einer Tagesklinik sinnvoll sein. Dabei ist man tagsüber in Behandlung und abends zu Hause. Studien zeigen positive Effekte, aber belegen nicht eindeutig, dass die Tagesklinik grundsätzlich besser ist als eine intensive ambulante Behandlung. Beide Wege können also gleichermaßen wirksam sein.

Stationäre Behandlung ist vor allem bei akuten Krisen wichtig, zum Beispiel bei nicht kontrollierbarer Suizidalität, schweren Selbstverletzungen oder wenn jemand zunächst stabilisiert und auf eine ambulante Therapie vorbereitet werden muss. 

Es gibt nicht die eine Therapie, die für alle am besten ist. Mehrere psychotherapeutische Ansätze können helfen, keine Methode hat sich bisher als die klar beste herausgestellt.

Die Wahl hängt deshalb von mehreren Fragen ab: Was steht gerade im Vordergrund – Selbstverletzung, Beziehungskrisen, Trauma, Leere, Impulsivität, Suizidgedanken, Angst, Depression? Welche Angebote gibt es vor Ort? Gibt es Einzeltherapie, Gruppe, DBT-Skills, MBT, Schematherapie oder eine andere strukturierte Behandlung? Und nicht zuletzt: Fühlt sich die therapeutische Beziehung ausreichend sicher an, um dranzubleiben?